실손보험 개정. 5세대 실손보험은 어떻게 달라질까?

실손보험개정 어떻게 달라질까?

5세대 실손보험 개정, 달라지는 것은 무엇인가?

최근 5세대 실손보험 개혁안이 발표되며, 의료비 부담 완화와 과잉진료 방지를 위한 새로운 변화가 예고되었습니다. 특히 비급여 진료 관리와 중증환자 중심의 보장체계 개편에 초점이 맞춰져 있는데요. 이번 개혁안을 통해 달라질 점과 장단점을 쉽고 명확하게 알아보겠습니다.

 

비급여 진료와 실손보험, 왜 문제가 됐을까?

비급여 진료는 국민건강보험에서 보장하지 않는 치료로, 환자가 모든 비용을 부담해야 합니다. 대표적으로 미용성형, 검진, 시력교정 등이 포함됩니다. 문제는 비급여 진료비가 지난 10년 동안 2배 가까이 증가했다는 점입니다. 2014년 약 11조 2,000억 원에서 2023년에는 20조 2,000억 원으로 급증했죠.

이처럼 비급여 진료가 급증한 이유는 다음과 같습니다.

• 가격과 기준의 부재: 의료기관별로 비급여 항목의 가격 차이가 크고, 기준이 없어 정보 접근이 어렵습니다.
• 과잉진료: 과도한 보장으로 불필요한 의료서비스가 제공되는 사례가 늘었습니다.

이로 인해 환자는 불필요한 의료비를 부담해야 했고, 실손보험도 지속 가능한 구조를 유지하기 어려운 상황에 처하게 되었습니다.

 

5세대 실손보험 개혁의 핵심

1. 비급여 진료 관리 강화

• 관리급여 신설: 남용 우려가 큰 비급여 항목에 대해 진료 기준과 가격을 설정하고, 본인부담률을 90~95%로 높입니다. 
• 보장한도의 축소 : 기존 질병당 연 5000만원 까지 보장을 받을 수 있었으나 5세대에서는 연 1000만원으로 축소, 통원도 회당 20만원에서 일당 20만원으로 변경, 입원의 경우 회당 한도가 없었으나 입원회당 300만원으로 제한하도록 변경될 예정입니다.
• 본인부담률의 조정 : 본인부담률은 입원은 30%, 통원은 최대 30%에 3만원까지였으나 5세대의 경우 입원은 50%까지 늘어나고 통원은 최대 50%에 5만원으로 변경될 예정입니다.
• 할인 할증에 대해서는 기존 비급여 이용량에 따른 할인과 할증제는 동일하게 유지됩니다.
• 비급여 정보 표준화: 선택 비급여 항목의 명칭과 코드를 표준화하여 환자가 정보를 쉽게 확인할 수 있도록 합니다.
• 비급여 통합 포털 구축: 의료비 정보를 한곳에서 확인할 수 있는 포털을 올해 안으로 선보입니다. 이 포털은 비급여 항목의 최빈값, 평균값 등의 정보를 제공합니다.

2. 필수 의료 중심 급여체계 개편

• 선별급여 운영: 치료 필요성이 높은 항목은 선별급여로 지정 후 평가를 거쳐 급여화합니다.
• 미용·성형 병행진료 제한: 미용 목적의 비급여 행위와 함께 제공되는 급여 진료에 대해 건강보험 혜택을 제한합니다.

3. 중증환자 중심 보장 개편

중증과 비중증을 명확히 구분하여 보장 체계를 개편합니다:

• 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하되, 최저 자기부담률(20%)을 도입합니다.
• 중증질환자의 경우 기존 최대 90%였던 본인부담률을 대폭 낮춰 부담을 완화합니다.

4. 임신·출산 관련 보장 신설

임신과 출산 관련 급여 의료비를 보장하는 항목이 새롭게 추가됩니다.

 

5세대 실손보험 개혁의 기대 효과

1. 환자 부담 감소

환자는 꼭 필요한 치료를 건강보험 혜택으로 안심하고 받을 수 있습니다. 또한, 비급여 항목에 대한 정보를 충분히 제공받아 합리적인 선택이 가능해집니다.

2. 의료 생태계 개선

과잉진료가 줄어들고, 의료공급자는 필수 의료 영역에서 적절한 보상을 받을 수 있습니다. 이는 의료기관과 환자 모두에게 긍정적인 영향을 미칠 것입니다.

3. 실손보험 구조 개선

비급여 관리 체계가 강화되면서 실손보험의 재정 건전성이 높아지고, 보험료 인상의 악순환을 막을 수 있습니다.

 

5세대 실손보험, 우리 생활에 어떤 변화가?

이번 개혁안은 의료비 투명성과 환자 부담 완화를 목표로 하고 있습니다. 비급여 정보의 접근성이 높아지고, 중증환자 중심의 보장체계가 마련되며, 실손보험의 지속 가능성도 강화될 전망입니다.

하지만 국가가 사보험회사의 손해율을 관리해주기 위해서 건보체계까지 변경시키고 기존 가입자들의 권리를 축소시킨다면 이는 적지 않은 논란이 예상될 것으로 보입니다.

소비자의 입장에서 불리한 점을 없을까?

• 남용우려가 있는 도수치료 체외충격파등의 비급여 항목의 본인 부담금이 증가되어 특히 관절이나 근골격계 질환을 가지고 있는 노령환자들의 본인부담이 급격히 늘어날수 있습니다.
• 미용, 성형과 병행되는 급여진료가 제한되면 일부 치료시 추가적인 비용 부담이 늘어날 수 있습니다.
• 보험개혁으로 인해  실손보험의 구조가 변경되면서 기존보험 가입자의 보험료 상승이 더욱 가속화 될 가능성이 있습니다.

 

실손보험은 단순히 새로운 보험상품이 아니라 국민건강보험과 연동되어 국민 대다수의 의료를 책임지는 대한민국 의료체계의 한축입니다. 

보험사의 적자개선 뿐만 아니라 소비자의 권리 또한 지켜질 수 있도록 합리적으로 개정되어야 할 것입니다.